표준체 건강보험 가입자는 계약일로부터 5년 이내에 '계속하여 7일 이상 치료받은 사실‘이 있는 경우 반드시 보험회사에 알려야 한다.
여기서 '계속하여 7일 이상 치료'의 의미를 명확히 이해하는 것이 중요하다.
먼저 '계속하여'라는 표현은 치료 시작일부터 종료일까지의 기간을 의미한다. 예를 들어, 동일 진단명으로 2020년부터 2024년까지 총 8회 치료를 받았다고 하더라도, 이는 '계속하여'라는 조건을 충족하지 않을 확률이 높다. 왜냐하면 계속된 치료로 보기에 기간이 길기 때문이다. 반면, 반대로 2024년 단기간에 동일 진단명으로 8회 치료를 받았다면 고지의무 대상일 확률이 높다.
또한 '7일 이상'이라는 표현은 7회가 아닌 7일로 표기된 이유가 하루에 여러 번 치료받아도 1일로 간주하기 때문이다. 따라서 동일한 날에 여러 번 치료를 받아도 이는 1일로 취급한다.
마지막으로 '치료'라는 표현은 모든 의료기관 내원 행위가 치료에 해당하는 것은 아니다. 고지의무에서 말하는 치료는 적극적인 의료 행위, 즉 처치 등을 의미한다. 단순 약 처방, 검사, 진료 목적의 내원은 치료로 간주되지 않는다. 따라서 이런 행위들은 고지대상으로 보기 어렵다.
위와 같이 짧은 질문에도 많은 의미가 내포되어 있으므로 보험계약 시 '계속하여 7일 이상 치료' 해당 여부를 엄격히 따져보는 것이 중요하다. 또한 보험회사가 계속하여 7일 이상 치료에 대한 고지의무 위반을 문제삼은 경우 역시 검토가 필요할 것이다.
고지의무를 제대로 이행하지 못해 위반한 상태에서 보험 사고가 발생하면 보험금을 받지 못하는 최악의 상황을 마주할 수 있다. 정당한 보상을 받기 위해서는 제대로 고지의무를 이행하는 게 중요하다. 만약 고지의무 관련 어려움이 있다면 보험 전문가인 손해사정사와 상담하는 것도 좋은 방안이다.
도움말 솔로몬손해사정법인(주) 대표 최호균 손해사정사
김신 비욘드포스트 기자 news@beyondpost.co.kr
