첫째, 통지의무이다. 가입 당시 피보험자의 직업이 '학생'과 같은 상해급수 1급이었는데, 이번 사고 발생 경위를 살펴보니 '현장 근로자'로서 상해급수 3급에 해당하는 경우다. 통지의무를 위반할 경우 보험금은 20~40% 삭감되어 지급된다.
둘째, 보험사기 가능성이다. 고의로 사고를 유발해 보험금을 부당 취득하는 경우가 많다. 따라서 보험회사는 공장에서 발생한 압궤손상을 보험사기 가능성을 열어두고 심사, 조사를 진행한다.
셋째, 후유장해이다. 압궤손상으로 보험 약관에서 보장하는 후유장해가 실제 발생하는지, 발생한다면 영구적인 장해에 해당하는지 검토한다. 의학적 근거를 갖춘 후유장해가 준비되지 않는다면 장해 불인정 또는 보험금 삭감 지급될 수 있다.
위의 문제를 해결하기 위한 방법은 아래와 같다.
통지의무 위반으로 의심받을 경우 '일회성 사고'를 입증해야 한다. 지속적인 위험이 증가된 상태에서 근로한 것이 아닌, 일회적인 업무 수행 중 발생한 사고임을 입증해야 한다. 이를 위해 '명함, 재직증명서, 목격자 진술서, 인우보증서, 산재등록 관련 서류' 등이 필요하다.
보험사기와 관련해서는 의도된 고의 사고가 아닌 우연한 사고임을 입증해야 한다. 보험사기를 준비한 정황이 없으며, 청구 보험금보다 신체 손상으로 인한 금전 손실이 더욱 크다는 것을 주장해야 한다.
후유장해와 관련해서는 손상 정도와 약관을 비교하여 의학적 근거를 갖춰 해당 장해율 및 영구성을 입증해야 한다. 없는 장해를 만들 수 없으며, 장해 기간을 근거없이 늘릴 수도 없으므로 의학적 근거는 반드시 필요하다.
공장 등에서 손가락 등 압궤손상이 발생한 경우 '통지의무, 보험사기, 후유장해' 등 고려할 사항이 많아 손해사정사와 상담하는 것이 좋다. 이를 통해 보험금 청구 과정에서 발생할 수 있는 문제를 사전 예방하면, 위험을 회피하고 적절한 보상을 받을 수 있을 것이다.
도움말 해율 손해사정 대표 최항택 손해사정사
김신 비욘드포스트 기자 news@beyondpost.co.kr
