조직검사 결과지에는 조직의 형태학적 분류, 세포학적 특성, 구조적 변화, 염색 패턴, 병리학적 진단 등이 담겨있다. 보험회사는 주로 병리학적 진단에 집중하는데, 이는 암 진단비 때문이다. 조직검사 결과지로 보험회사는 많은 정보를 수집하고 활용하는 과정에서 여러 문제가 발생할 수 있다.
먼저 암 보험은 면책기간과 삭감기간이 존재한다. 면책기간은 계약 후 90일 이내 암 진단 시 계약이 무효 또는 취소된다. 삭감기간은 계약 후 1년 이내 암 진단 시 진단비의 50%만 지급된다. 상기 날짜의 기준점은 조직검사 보고일자다. 보고일자는 병리과에서 임상 의사에게 검사 결과를 전달한 날이다. 계약일부터 보고일자까지 면책기간 또는 삭감기간에 포함되는 것은 아닌지 고객도 확인할 필요가 있다.
그리고 진단비 청구 시 가장 많이 발생하는 문제는 검사와 진단의 불일치다. 예를 들어, 조직검사 결과는 A라는 질병을 시사하지만, 임상 의사는 B라는 질병으로 진단하는 경우가 있다. 이런 불일치가 발생하면 보험금 지급이 보류될 수 있다. 이 경우 보험회사는 현장심사뿐만 아니라 제3의료기관 병리과 자문까지 진행될 수 있다.
질병의 시대별 분류 변화도 문제다. 과거에는 양성 종양으로 분류된 질병이 현재는 악성 종양으로 분류될 수 있다. 예를 들어, KCD 6차에서는 양성 신생물로 분류된 질병이 현행 KCD 8차에서는 악성 신생물로 분류될 수 있다. 이 경우 보험 가입 당시에는 양성이었으나 현재는 악성으로 진단되는 상황이 발생할 수 있다. 병리학적 분류의 변화는 보험회사와 고객 간의 분쟁으로 이어질 수 있다.
조직검사 결과지는 다양한 정보를 담고 있어 여러 해석과 분쟁이 존재한다. 고객은 서류 제출 전에 보험사가 어떤 이유로 요청하는지 미리 확인하고 대응해야 한다. 그렇지 않으면 고객의 보험금에 부정적인 영향을 미치는 결과가 나올 수 있기 때문이다.
도움말 지산손해사정법인(주)경인1센터 대표 김두환 손해사정사
김신 비욘드포스트 기자 news@beyondpost.co.kr
