[비욘드포스트 김신 기자] 원발부위 불명암이란 최초 발생한 암의 부위를 알 수 없는 암을 의미하며, 전이된 상태에서 발견되는 경우가 많다. 피보험자는 검사를 통해 암의 확정 진단을 받았기에 암 진단비를 청구하지만, 보험회사는 원발부위를 알 수 없다는 이유로 지급을 거부하는 경우가 많다.

암 진단비 지급 거절의 이유는 몇 가지로 나눌 수 있다.

첫 번째는 원발암 발병 일자에 대한 문제이다. 암 보험은 보험 기간 중 보장개시일 이후 발병한 암에 대해 보장하지만, 원발부위를 알 수 없는 상태에서 전이된 암이 확인된 경우, 보험사가 원발암이 언제 발생했는지 확신하기 어려워 보험금 지급을 보류할 수 있다.

두 번째 이유는 소액암과 유사암의 분류와 관련이 있다. 암 보험은 일반암, 소액암, 유사암으로 암을 분류하며, 소액암이나 유사암일 경우 일반암 진단비의 일부만 지급된다. 따라서 원발암이 소액암이나 유사암에 해당하는지 확인되기 전까지 보험금 지급을 보류할 수 있다.

세 번째 이유는 보험 가입 당시 병력으로 인해 특정 부위에 대한 부담보가 설정된 경우이다. 예를 들어, '위'에 대한 부담보 설정이 된 상태에서 원발부위 불명암이 위암일 가능성을 배제할 수 없는 경우 보험금 지급을 보류할 수 있다.

이러한 문제들을 해결하기 위해서는 몇 가지 방법을 고려할 수 있다.

첫째, 전이된 부위와 암의 진행 상황 등을 통해 최초 암 발생 일자를 유추하고, 이를 입증해 보험 가입 후에 발병했음을 증명하는 것이 중요하다.

둘째, 암 전이의 패턴을 분석하여 원발암을 유추하는 방법이다. 암은 전이되는 부위가 일정한 패턴을 보이므로, 이를 활용해 원발암을 추정할 수 있다.

예를 들어, 폐암은 간, 뇌, 뼈로 전이되기 쉽고, 유방암은 뼈, 폐, 간으로 전이되는 경우가 많다. 이러한 패턴을 통해 원발암을 추정하면 보험금 청구에 있어 유리한 근거를 마련할 수 있다.

실제로, 원발부위 불명암으로 보험금을 청구했으나 거절된 사례에서, 전이 부위와 암의 진행 상황을 근거로 '보험 기간 중 발생한 일반암'으로 인정받아 보험금 전액을 지급받은 사례도 있다. 따라서 원발부위 불명암 진단이 확인되도, 손해사정사와 상담을 통해 정확한 솔루션을 찾아 소비자로서 정당하게 암 진단비를 받을 수 있도록 노력해야 할 것이다.

도움말 : 손해사정법인 나무(주) 대표 김종준 손해사정사

김신 비욘드포스트 기자 news@beyondpost.co.kr