사진=김종준 손해사정사
보험회사는 손해사정법인에 실사 업무를 위탁하고, 실사를 통해 고객 면담, 병원 서류 발급, 의사 면담, 사고 현장 확인 등 외부 활동을 수행한다.
이 과정에서 보험금 심사에 필요한 근거 자료를 확보하여 보험회사에 보험금 지급 여부에 대한 의견을 전달한다.
보험회사가 실사하는 주요 목적은 피보험자의 고지의무와 통지의무 이행 여부, 진단의 적정성, 치료의 적정성, 사망 원인 등이 있다.
고지의무는 보험 계약 당시 고객이 회사에 알려야 하는 중요한 사항을 의미하며, 가입 후 3년 이내 질병 보험금 청구 시 실사를 진행한다. 통지의무는 계약 후 보험 기간 중 위험이 현저하게 증가한 경우 이를 회사에 알려야 하는 의무로서, 가입 이후 직업, 직무가 변경된 후 사고가 발생했다고 의심되거나 확인될 경우 실사를 진행한다.
진단의 적정성 확인은 객관적인 검사를 기초로 확정 진단이 되었는지 확인한다, 검사 결과가 부족하거나 검사 결과와 진단이 일치하지 않는 경우 실사가 진행된다.
치료의 적정성 확인은 치료 내용, 횟수나 적응증 등을 종합적으로 검토한다, 대표적인 사례로 도수치료가 있다.
사망 원인 확인은 사망 원인이 불명확하거나 상해와 질병이 겹치는 경우, 또는 피보험자가 스스로 해친 경우 등 약관에서 말하는 지급 기준에 부합하는지 확인하기 위해 실사를 진행한다.
그 외에도 피보험자의 개별적 특수성을 고려하여 실사가 진행될 수 있다.
실사에 현명하게 대응하기 위해서는 첫째, 실사 목적을 명확히 이해해야 한다. 보험회사 측에 실사 목적을 구체적으로 확인해야 한다. 둘째, 전문가와 상담해야 한다. 보험 전문가인 손해사정사와 상담하여 개별 선임할 필요가 있는지, 상담으로 해결 가능한지 확인한다. 셋째, 최대한 실사에 협조해야 한다. 실사에 비협조적으로 행동하라는 정보는 잘못된 것이며, 최대한 협조하되 과도하거나 불필요한 협조는 피하고자 전문가와 상담하는 것이 중요하다.
도움말 김종준 손해사정사
김신 비욘드포스트 기자 news@beyondpost.co.kr
